V červnovém čísle časopisu Sovak (6/2015) vyšel aktuální rozhovor s MUDr. F. Kožíškem ze Státního zdravotního ústavu.
Jeho text uveřejňujeme v plném znění:
Detekce virů z vody je obtížná
Jiří Hruška
Bez pitné vody bylo 32 000 obyvatel Prahy - Dejvic od neděle 24. května do čtvrtka 28. května 2015. Voda ve vodovodním řadu byla kontaminovaná bakteriemi Escherichia coli a také, jak bylo potvrzeno později, noroviry.
Přesné příčiny havárie se v době uzávěrky časopisu stále došetřují. Po uzavření celého případu se k němu vrátíme podrobněji.
O odpovědi na několik s havárií souvisejících otázek jsme požádali MUDr. Františka Kožíška, CSc., vedoucího oddělení hygieny vody Státního zdravotního ústavu.
Již na počátku událostí jste projevil názor, že pitná voda v Dejvicích byla vedle bakterií kontaminována i viry. Pozdější podrobné laboratorní výsledky Vám daly za pravdu. Z čeho Váš názor vycházel?
V neděli večer a v pondělí dopoledne (epidemie propukla naplno v sobotu) jsem mohl hovořit s několika nemocnými a podle příznaků onemocnění a jeho průběhu (včetně pravděpodobně krátké inkubační doby) vše nasvědčovalo spíše virovému onemocnění než bakteriálnímu. Většinu těch onemocnění mají na svědomí asi noroviry, ale myslím, že určité menší procento postižených mělo infekci bakteriální.
Jaký zásadní rozdíl ve vlivu na zdraví člověka je mezi bakterií Escherichia coli a noroviry, které se ve vodě také nacházely?
Nelze srovnávat „jablka s hruškami“. V pitné vodě se teoreticky mohou vyskytnout desítky různých patogenních (tj. schopných vyvolat onemocnění) mikroorganismů, ale není technicky, organizačně ani finančně únosné je průběžně ve vodě sledovat. Naši předkové tento problém už někdy před sto lety vyřešili tak, že si řekli: tyto patogeny jsou (v naprosté většině) vázány na zažívací trakt člověka nebo teplokrevných živočichů, vyberme proto nějaký organismus, který běžně žije v tomto zažívacím traktu, a ten nám bude sloužit jako indikátor, zda nedošlo k fekálnímu znečištění. Nejprve použili koliformní bakterie a časem se zjistilo, že tyto (resp. některé jejich druhy) mohou žít i v půdě a nemusí mít vůbec vazbu na fekální znečištění. Proto se později přešlo na sledování bakterie Escherichia coli, protože ty se mimo střevní trakt množit nemohou. Tuto bakterii má každý člověk (i teplokrevný živočich) přirozeně ve střevech, ona tam hraje důležitou fyziologickou úlohu a nelze ji považovat za patogenní.
Takže když najdeme E. coli ve vodě, můžeme s jistotou říci, že zde došlo k fekálnímu znečištění. To ještě nutně neznamená, že je tam přítomen i nějaký patogenní mikroorganismus (protože každý v sobě má E. coli, ale jen zlomek populace – ať už kvůli akutnímu onemocnění, nebo trvalému bacilonosičství – má v sobě nějaký patogen), ale protože je to známka, že by tam patogenní mikroorganismus mohl být, považujeme takovou vodu a priori za nepitnou. Je to taková presumpce viny.
V rámci druhu E. coli se určitá malá frakce, tzv. enteropatogenní kmeny, mohou uplatnit jako patogeny a původci onemocnění, protože mají speciální vlastnosti jako např. tvorbu toxinů apod. Ty už v sobě ale nemá každý člověk a živočich. Tyto kmeny mohou působit průjmy, někdy i těžké průjmy, někdy i s dalšími komplikacemi. Tyto kmeny E. coli však v Dejvicích, pokud je mi známo, potvrzeny nebyly.
Čili najdeme-li ve vodě bakterii Escherichia coli bez dalšího bližšího dourčení (které se provádí jen ve speciálních případech podezření na onemocnění a neprovádí ho běžné hydroanalytické laboratoře, ale jen specializované klinické laboratoře), víme, že došlo k nějaké fekální kontaminaci vody, ale nevíme, zda to je či není druh patogenní a zda může způsobit onemocnění. Zatímco když najdeme ve vodě norovirus, to už je konkrétní patogenní mikroroganismus, jeden z těch, které způsobují tzv. střevní chřipku (zvracení, průjmy, horečky, bolest žaludku a hlavy, riziko dehydratace, se zpožděním u části nemocných i akutní zánět kloubů). Naštěstí toto onemocnění, které trvá relativně krátce (obvykle 1 – 3 dny), končí jen výjimečně fatálně, i když se nemocní v jeho průběhu mohou cítit opravdu zle.
Nepřišlo se na kontaminaci noroviry pozdě? Dříve to nebylo možné?
Teoreticky bylo, o den až dva, kdybychom hned v neděli „vsadili do loterie“ noroviry a náhodou bychom se trefili. Ale na prováděná opatření vodárnami by to stejně nemělo žádný vliv, ta by se dělala v podstatě stejná. Možná by bylo možné jen trochu dříve cíleněji informovat veřejnost a hygienickou osvětu zaměřit tím směrem (na prevenci vzniku sekundárních případů onemocnění kontaktním způsobem).
Detekce virů z vody je dost obtížná a ani já nevěděl, zda jsou to noroviry, rotaviry nebo jiné viry. Mnohem snazší je jejich průkaz ve stolici nemocných, protože tam je jich mnohonásobně více. Takže se čekalo na výsledky klinických vyšetření a pak se už šlo do pitné vody cíleně. A noroviry se shodovaly u pacientů i vody.
Jak se podle Vašeho názoru mohly do pitné vody dostat viry a přežívat v ní?
V době, kdy odpovídám na Vaše otázky, je pouze pár dní po ukončení havarijního stavu vody a průnik kontaminace zatím v tomto případě definitivně jasný není. Mohu tedy hovořit jen obecně. Do pitné vody zde musela proniknout fekálně kontaminovaná odpadní voda – jestli z nějaké prasklé městské kanalizace, z venkovního prostředí nebo z nějakého napojeného objektu, to nevím. Viry (noroviry) se nemohou ve vodě množit, jen přežívat v řádu dnů až týdnů (výjimečně déle) v závislosti na panujících podmínkách.
Proč nebyla voda pitná ani po převaření?
Voda nejevila známky žádného zákalu (ani nějaké zvláštní barvy), proto si myslím, že po převaření by pitná byla. V zahraničí, a to i ve vyspělých zemích, je doporučení či nařízení převařovat vodu (boil water notice, boil water order) standardně používaným opatřením při prokázané mikrobiální kontaminaci nebo i jen při podezření na ni. U nás se to moc nepoužívá, a proto možná k tomu panuje i mezi odborníky určitá nedůvěra. Proto naše pracoviště aktuálně zpracovává doporučení pro výrobce vody i hygieniky, jak k tomuto opatření přistupovat a jak ho používat.
Pokud vodu uvedeme do varu, takže bublá celá její hladina, např. ve varné konvici, a pak ji necháme asi 10 minut stát a přirozeně chladnout (nedávat do ní led ani do lednice!), tak spolehlivě zahubíme všechny potenciálně rizikové zárodky. Převaření vody není účinné a nedoporučuje se pouze v případě (úmyslné) kontaminace vody původcem onemocnění anthrax (Bacillus anthracis), což ale nebyl tento případ.
Vyskytla se u nás někdy v minulosti havárie podobného rozsahu?
Naše pracoviště systematicky eviduje vodní epidemie v České republice od roku 1995 a za těch 20 let zde podobná epidemie nebyla. Maximem z toho období je epidemie z roku 1997 s 560 případy (u dejvické epidemie se zatím předběžně odhaduje počet postižených nejméně 10x vyšší). Ale ani od starších kolegů z doslechu nevím, že by se tak velká epidemie z pitné vody u nás vyskytla. Ale vyloučit to nemohu.
Dá se vůbec haváriím podobného typu předcházet?
Vzhledem k tomu, že k dnešku (10. 6.2015 – pozn. red.) není ještě příčina havárie definitivně objasněna, nelze na tuto otázku odpovědět. Obecně ale platí, že může dojít k jakékoli havárii. My můžeme pomocí vědomých opatření a kontroly jenom snížit pravděpodobnost jejího vzniku a její dopad na obyvatele na minimum nebo na společensky únosnou míru.
Mgr. Jiří Hruška
šéfredaktor časopisu Sovak
e-mail: redakce@sovak.cz